HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Champ requis
Nom
Prénom
Profession
Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte votre dernier examen médical
Chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui, lesquelles ?
Aujourd'hui quel est le motif de votre consultation ?
Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels






Si oui, lesquels :







Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?
Si oui, lesquels ?
Êtes- vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois
Prenez-vous actuellement la pilule ?
Êtes-vous ménopausée ?
Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

VOS GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :

VOS DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui, par :

Si non, pour quelle raison ?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?
Concernant les métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières :
Avez-vous des dents sensibles



VOS MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

VOTRE HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent


Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les bossettes inter-dentaires ?

VOS HABITUDES

Avez-vous l’une des habitudes suivantes :




VOTRE SOURIRE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?
EN RESUME, quelle est votre préoccupation principale aujourd'hui ?



Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Êtes- vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Autres remarques utiles :
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
Merci de votre collaboration
« J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales ».


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.