Cabinet dentaire annepc

Chirurgien-Dentiste à LA ROCHELLE - Pays d'Aunis

15 rue du Moulin Rouge - Résidence Villa Royale
17000 La Rochelle

+33 5 46 30 03 30

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE

Nom

Prénom

Profession

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Chez le dentiste avez vous rencontré des difficultés particulières ?

oui

non

Si oui, lesquelles ?

Aujourd'hui quel est le motif de votre consultation ?

Avez vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

oui

non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

oui

non

Avez-vous subi un traitement par radiations ?

oui

non

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

oui

non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

oui

non

Si oui, lesquels

Antibiotiques

Antihistaminique

Tranquillisant

Aspirine

Traitement pour la tension artérielle

Cortisone

Insuline

Autres

Si oui, lesquels :

Anesthésique local chez le Dentiste

Iode et produits dérivés

Métal

Antibiotique

Latex

Barbituriques

Anti-inflammatoire ou aspirine

Neuroleptique ou somnifère

Codéine

Pensez-vous avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions ?

oui

non

Si oui, lesquels ?

Êtes- vous fumeur ?

oui

non

Si oui, nombre de cigarettes /jour

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

oui

non

Si oui, de combien de mois

Prenez-vous actuellement la pilule ?

oui

non

Êtes-vous ménopausée ?

oui

non

Si vous pensez avoir

toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

VOS GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

oui

non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

oui

non

Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

oui

non

Si oui, par :

Chirurgie

Médicaments

Détartrage

VOS DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

oui

non

Si oui, pour quelles raisons :

Caries

Infection ou abcès

Déchaussement

Dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

oui

non

Si oui, par :

un bridge fixe

un appareil mobile

un Implant

Si non, pour quelle raison ?

Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles ?

Concernant les métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières :

oui

non

Avez-vous des dents sensibles

au chaud

au froid

au sucre

aux acides

ou à la mastication

VOS MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

oui

non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

oui

non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

oui

non

VOTRE HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Dure

Moyenne

Souple

Electrique

Quand vous brossez-vous les dents

Matin

Midi

Soir

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les bossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

VOS HABITUDES

Avez-vous l’une des habitudes suivantes :

Succion du pouce

Se mordre la langue, la lèvre ou la joue

Jouer d’un instrument musical à vent

Se ronger les ongles

Mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

Croquer des cacahuètes ou des glaçons

VOTRE SOURIRE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

oui

non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

oui

non

Êtes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

oui

non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

oui

non

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

oui

non

Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

EN RESUME, quelle est votre préoccupation principale aujourd'hui ?

PREVENTION

ANTIDOULEUR

SOURIRE

MANGER

PARLER

Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?

Êtes- vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Autres remarques utiles :

Envoyé !

Erreur serveur

Pour toute violence conjugale psychologique ou physique, le 3919 est le numéro à appeler.

Merci de votre collaboration

« J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales ».

Cabinet dentaire annepc

15 rue du Moulin Rouge - Résidence Villa Royale
17000 La Rochelle

+33 5 46 30 03 30